高血壓患者血壓和血脂的綜合管理
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目前我國約有2.45億高血壓患者。高血壓患者中，合併高膽固醇血症的患者佔61%，合併至少一種血脂異常的患者佔81.2%。高血壓合併血脂異常人群，血脂異常的治療率和控制率分別為13.0%和6.5%。
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因此，提升高血壓患者的血脂異常的治療率和控制率是一項意義重大且艱巨的任務。一、高血壓患者：必須進行心血管風險評估高血壓患者的診斷和治療，不能只根據血壓水平，必須對患者進行心血管綜合風險的評估並分層。
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十年ASCVD發病風險：指患者在未來10年內，發生致死性或非致死性冠心病、缺血性卒中等心血管事件的概率。十年ASCVD發病風險，按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。
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二、高血壓患者：需要血壓、血脂雙達標高血壓患者，在降壓治療的同時，需要干預所有其他的可逆性心血管病危險因素，尤其是高膽固醇血症。如果血壓和血脂同時控制，全國每年可避免100萬~165萬例急性心肌梗死、140萬~250萬例腦卒中和45萬~85萬例心血管病死亡。
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三、降壓藥物的選擇1、血壓控制目標一般高血壓患者，血壓應降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者，血壓可進一步降至＜130/80mmHg。2、降壓藥物選擇高血壓合併高血脂及多重危險因素的患者，最突出的特點是腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）高度激活，主要表現為血管緊張素Ⅱ顯著升高，緩激肽活性降低等。因此，對於高血壓合併血脂異常的患者優先推薦：鈣拮抗劑和RASI，尤其是長效製劑。3、推薦的降壓藥物氨氯地平：在「地平類」（CCB）降壓藥物中，氨氯地平有35~52小時的半衰期，及較多的降壓和抗動脈硬化的循證醫學證據，因此是臨床優先推薦的一種鈣拮抗劑。培哚普利：在普利類（ACEI）降壓藥物中，培哚普利血漿半衰期＞30小時，而且大型研究提供了ACEI（培哚普利）降低全因死亡風險的證據，也成為臨床優先推薦的一種ACEI。奧美沙坦：在「沙坦類」（ARB）降壓藥物中中，奧美沙坦與其他ARB相比，降壓療效更優也有抗動脈粥樣硬化的循證，但缺乏全因死亡降低獲益的證據。利尿藥、β受體阻滯劑：部分利尿劑與β受體阻滯劑可影響脂代謝，不同程度地造成血脂水平的改變。因此，對於高血壓合併高膽固醇血症的患者，宜小劑量用藥。四、降脂藥物的選擇1、高膽固醇血症血脂異常是一個相對概念。對於高血壓患者而言，LDL-C高於ASCVD危險分層的目標值，即為高膽固醇血症。2、高膽固醇血症的治療對於初診高膽固醇血症的患者，推薦起始採用中等強度的他汀類藥治療，治療後4～6周複查血脂譜。LDL-C達標後，繼續他汀類藥的長期治療。如單用他汀類藥未能使LDL-C達標，應聯用膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）以獲得更顯著的降膽固醇療效。對他汀類藥治療後LDL-C達標、而非HDL-C（TC-HDL-C）未達標的患者，首先推薦生活方式改善，糖尿病患者應積極控制血糖，必要時可考慮聯用貝特類藥物。在老年、肝腎功能不全患者，應避免大劑量他汀類藥與貝特類藥的聯合。3、他汀類不良反應的防治肝毒性和肌毒性：初始給藥後4～6周應複查血脂譜、肝功能和肌酸激酶。肝酶超過正常上限3倍或肌酸激酶超過正常上限５倍應暫停降脂藥物；治療後出現肌肉症狀（肌無力、肌痛）者也需暫時停藥。待生化指標恢復正常、肌肉症狀消失後，可酌情嘗試低劑量他汀類藥或血脂康聯合依折麥布，或單用依折麥布治療。新發糖尿病風險：他汀類藥對心血管病的保護作用遠大於新發糖尿病風險，因此對高血壓伴高血脂症及高危糖尿病患者使用他汀類藥是可以最大獲益的。在２型糖尿病患者中，發現他汀類藥對血糖調控的不良影響是有類效應，而匹伐他汀和普伐他汀對血糖調節具有較中性的作用。
整理自：高血壓患者血壓血脂綜合管理中國專家共識（2019年版）
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